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首页| 看似一例简单的慢性进行性视力障碍,背后的“黑手”竟然是..看似一例简单的慢性进行性视力障碍,背后的“黑手”竟然是.....丨临床推理 原创 倒影无痕 医脉通神经科 昨天 对于年轻患者出现慢性进行性视力障碍该如何诊断和鉴别诊断？最新一期（4月7日）Neurology杂志临床推理系列报道了一例22岁进行性双侧视力减退男性患者,一起看看其临床推理过程吧。 医脉通编译整理,未经授权请勿转载。 病例简介 患者为22岁男性,因“进行性双侧视力模糊6年”就诊。患者还述存在眼前散在黑点和视野发灰,无闪光幻视,无眼眶疼痛或复视。1周前患者几乎无法通过外表认人,就诊于眼科医生。检查显示双侧视神经萎缩（图1-A）,校正视力为OD 数指；OS 20/400。视野检查显示OD整体视野丧失和OS管状视野（图1-B）。患者被转诊到神经病学诊所。追问病史,患者述其于10岁开始反复出现轻度沉闷的头痛。 神经系统检查显示,除了双侧瞳孔光反射减弱和右侧相对传入瞳孔障碍外,颅神经均正常。肌力、肌张力、深反射、足底反射和感觉均正常。无颈项强直。 1586755005368129.jpg 图1 患者眼底照片、视野图、头颅MRI影像和患者照片。（A）眼底照片显示双侧视神经萎缩、视盘苍白、边缘模糊。（B）初始视野检查显示右眼整体视野丧失和左眼管状视野。治疗1周后,复查视野（C）显示轻微改善。（D,E）头颅MRI显示明显的空蝶鞍（箭头）和视交叉向下移位（箭头）。查体可见双眼结膜炎（F）、腿部荨麻疹样皮疹（G）和杵状指（H）。 问题思考： 1. 定位诊断？ 2. 鉴别诊断有哪些？ 定位及初步诊断 双侧视觉障碍可能源于视觉通路任何部位（从视网膜到纹状皮层）的损害。瞳孔对光反射消失和视神经萎缩表明病变累及通路的前部（外侧膝状体之前）。病灶可局限于双侧视神经、视交叉或视束。首先应通过影像学检查排除占位性病变,如垂体瘤。青春期发病和男性需考虑Leber遗传性视神经病,但该病通常表现为急性或亚急性而非慢性视力丧失。其他遗传性视神经萎缩（例如与OPA1相关的视神经萎缩）也应考虑。特发性视神经炎通常表现为急性视力丧失。前部缺血性视神经病主要累及老年人,尤其是那些有危险因素的老年人,因此可能性不大。此外,应进行实验室检查以排除感染,尤其是梅毒和结核。中毒、创伤和放射诱发的视神经病在很大程度上取决于病史。逐渐的视力障碍和慢性头痛的组合提示颅内高压,后者进一步导致视乳头水肿和双侧继发性视神经萎缩。 全血细胞计数显示白细胞（WBC）为15.27×103/μL,中性粒细胞为79.6％。红细胞沉降率（ESR）为49 mm/h（正常值≤15 mm/h）,C反应蛋白（CRP）水平高于72.2 mg/L（正常值≤8.2 mg/L）,抗链球菌溶血素O（ASO）水平为1,050.00 IU/mL（正常值≤200.00 IU/mL）。HIV和梅毒血清学检查正常。抗核抗体、可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体和类风湿因子均为阴性。 腰椎穿刺显示初压为32 cm H2O,蛋白为59.1 mg/dL,单核细胞为主的白细胞增多为35/mm3,葡萄糖为46.8 mg/dL（同期血糖95.4 mg/dL）。革兰氏染色、印度墨水染色和脑脊液培养均为阴性。脑脊液中未查见肿瘤细胞。 头颅MRI显示明显的空蝶鞍和视交叉的向下移位（图D和E）,与长期颅内高压一致。增强影像未见明显异常。DSA显示双侧横-乙状窦连接处轻度狭窄。 进行性视力丧失的原因考虑为慢性无菌性脑膜炎导致的颅内高压所致。 问题思考： 1.如何对无菌性脑膜炎进行检查？ 进一步检查及诊断 无菌性脑膜炎包括临床和实验室证据提示的脑膜炎症,而常规细菌培养为阴性。该疾病可能由感染、自身免疫或风湿性疾病、恶性肿瘤、药物和其他罕见疾病所致。 包括WBC、ESR、CRP和ASO在内的非特异性血清炎症标志物升高促使需要寻找更多的系统性炎症疾病证据。全面的病史记录表明,该患者从10岁起就出现间歇性低烧,伴有皮疹和眼睛发红；其在10-18岁时,在冬天会出现轻度的踝关节肿胀。 住院期间,患者体温高达37.8°C,可见双侧结膜炎（图F）、腿部荨麻疹样皮疹（图G）以及杵状指（图H）。 在临床和血清学上排除常见风湿病后,该患者考虑为Still病,该病是一种以发烧、皮疹、关节痛/关节炎和白细胞增多为特征的罕见疾病。据报道,慢性无菌性脑膜炎是成年Still病的罕见并发症。因此,患者考虑为Still病并发慢性无菌性脑膜炎,并为此接受静脉注射甲基强的松龙80 mg/日和甘露醇治疗。经治疗,其发热、头痛、皮疹和结膜炎在1周内消退,ESR和CRP水平恢复正常。治疗1周后,视野检查显示略有改善（图C）,视力保持不变,腰椎穿刺显示压力为27 cm H2O,蛋白质为52.3 mg/dL,白细胞为5/mm3。 尽管免疫抑制剂治疗显示出疗效,但仍须排除其他病因,因为Still病是排他性诊断。由于患者从年轻时就开始涉及多系统疾病,因此需考虑遗传疾病,尤其是那些与炎症和免疫系统有关的异常。全外显子组测序检测到NLRP3中c.1049C> T（NM_004895.4）的杂合突变。 问题思考： 1.基因检测结果将如何改变诊断和管理策略？ 最后确诊及治疗 NLRP3突变会导致冷冻蛋白相关性周期性综合征（CAPS）,这是一种罕见的多系统常染色体显性遗传性自身炎症,以前被认为是3种独特的个体-家族性寒冷性自身炎症综合征（FCAS）、Muckle-Wells综合征（MWS）和新生儿起病多系统炎症疾病（NOMID）,也称为慢性婴儿神经系统皮肤关节（CINCA）综合征。所有亚型均伴有发烧、荨麻疹样皮疹、红眼以及关节和不同程度的中枢神经系统受累,所有这些 表现均见于该患者。在该患者中发现的突变是一种错义突变,据报道是致病性突变。患者无兄弟姐妹,其父母健康,无该突变。为此,患者诊断从Still病改为CAPS。 随后,患者继续类固醇激素治疗并逐渐减量。患者对类固醇反应良好,发热、头痛、皮疹和粉红色眼睛消失,视力逐渐改善。但当泼尼松减至20 mg/日以下时,其症状再次恶化。在患者继续以20 mg/日的剂量服用泼尼松时,我们正在寻求抗白介素（IL）-1的药物,这些药物已被证明对CAPS有效,但在中国市场上尚未上市。由于后代有50％的机会遗传该病,因此患者接受了遗传咨询。 讨论 该患者出现双侧视神经萎缩,事实证明是由慢性无菌性脑膜炎（CAPS的神经系统并发症）引起的颅内高压所致。 视乳头水肿是颅内压升高的重要神经眼科标志。该患者表现为视神经萎缩而非视乳头水肿,使得颅内高压很容易被忽略,尤其是当头痛不明显时。颅内高压在早期会导致乳头水肿伴或不伴视觉功能受损。如果不加以控制,将在后期导致视神经萎缩和失明。在视乳头水肿继发的视神经萎缩中,可见边缘模糊（而非清晰）,视盘变灰,如图A所示。 NLRP3突变导致的CAPS是一种罕见的自身炎症性疾病,会影响多个器官和系统。它可以细分为3个表型：FCAS、MWS和NOMID/CINCA。这些类型的共同特征是反复发热、荨麻疹样皮疹、关节痛/关节炎和结膜炎。冷暴露是这些症状的诱因,是FCAS最明显的临床特征。患有MWS的患者,其病程较长,经常发展为进行性感觉神经性耳聋,有时甚至是AA淀粉样变。NOMID/CINCA是CAPS的最严重类型,通常在出生的头几天出现,引起持续的炎症,并导致明显的神经系统损伤。一些患者具有重叠的表型。CAPS患者常常在生命的早期出现症状,甚至在出生时出现。但与该患者一样,这些症状可能会延迟很多年才出现。杵状指是一个提示性征兆,尽管尚未经常报道。 神经系统并发症是NOMID/CINCA的重要组成部分,在FCAS和MWS中并不罕见。其中包括头痛、癫痫发作、感觉神经性耳聋、肌痛、无菌性脑膜炎、乳头水肿和视神经萎缩。神经科医生经常会遇到CAPS,因为它可以主要或仅表现为神经系统症状。该患者表明,CAPS应包括在慢性无菌性脑膜炎的鉴别诊断当中,特别是当患者为儿童或青少年且具有全身性炎症表现（如发热、皮疹、关节痛/关节炎）且炎症标记升高时。 由于IL-1在CAPS中的重要作用,因此可以通过抗IL-1治疗有效地治疗该病。通常以8周的间隔皮下注射150 mg canakinumab（一种IL-1β单克隆抗体）可以持续缓解症状。IL-1受体拮抗剂Anakinra也显示出疗效,但需要每天皮下注射。在中国,这两种药物都还没有,在这种情况下,长期低剂量的类固醇可能是严重CAPS表型所必需的治疗方案。 当CAPS具有其他特征时,应考虑将CAPS纳入慢性无菌性脑膜炎的鉴别诊断。早期诊断和靶向治疗对于预防不可逆的器官损害至关重要。 参考文献： 1. 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Kitley JL, Lachmann HJ, Pinto A, Ginsberg L. Neurologic manifestations of the cryopyrin-associated periodic syndrome. Neurology 2010;74:1267–1270. 8. Kilic H, Sahin S, Duman C, et al. Spectrum of the neurologic manifestations in childhood-onset cryopyrin-associated periodic syndrome. Ann Rheum Dis Epub 2019 Mar 28. 原文索引：Clinical Reasoning: A 22-year-old man with progressive bilateral visual loss. Neurology, April 07, 2020; 94 (14) 点击「阅读原文」可查看及检索历史文章！ 阅读原文 微信扫一扫 关注该公众号...丨临床推理 更多内容vip可查看 |