《新型冠状病毒肺炎合并症处置专家建议》发布

2020年04月16日

《新型冠状病毒肺炎合并症处置专家建议》发布！
医脉通临床指南  今天


新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的合并症涉及全身多个系统,是导致患者病情恶化的重要病因。空军军医大学西京医院赴武汉重症医疗队制定的《新型冠状病毒肺炎合并症处置专家建议》,关于新冠肺炎合并症的主要处置方案,文章主要涉及以下内容。



急性心肌损伤的主要处置方案



1.一般治疗：休息、避免体力活动,严重者卧床、镇静。进食易消化及富含维生素和蛋白质的食物。



2.心肌营养：可采用改善心肌代谢和抗氧化的药物,如极化液、磷酸肌酸钠、1-6- 二磷酸果糖、大剂量维生素C 及辅酶Q10 等。



3.合并心律失常处理：窦性心动过速可给予β 受体阻滞剂减慢心率；心房颤动（房颤）、室上性心动过速可给予胺碘酮、盐酸普罗帕酮等复律治疗；室性心动过速立即给予电复律,同时给予β 受体阻滞剂、胺碘酮及镇静冬眠；慢性心律失常可应用阿托品、异丙肾上腺素、经静脉临时心脏起搏治疗。



4 合并心力衰竭处理：积极纠正缺氧,给予利尿、扩血管治疗,必要时给予正性肌力药物如洋地黄类、多巴酚丁胺、左西孟旦等。



急性胃肠炎和急性肝损伤的主要处置方案



1.急性胃肠炎：

① 一般治疗：清淡饮食,机体和胃肠道均充分休息。

② 对症治疗：主要以补液（口服补液盐或输液）、止泻（蒙脱石散）、维持电解质平衡为主。若禁食禁水后仍有反复呕吐者需进一步予以护胃（氢氧化铝、果胶铋、硫糖铝）、止吐（甲氧氯普胺、东莨菪碱）等对症治疗。也可口服益生菌调节肠道菌群及机体免疫功能。中药可选用藿香正气液及附子理中丸等。应激性溃疡首选质子泵抑制剂（PPI）。



2.急性肝损伤：

① 以抗炎保肝为主的甘草酸制剂类、水飞蓟素类。

② 抗自由基损伤为主的硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、N- 乙酰半胱氨酸。

③ 保护肝细胞膜为主的多烯磷脂酰胆碱。

④ 促进肝细胞代谢的腺苷蛋氨酸、葡醛内酯、复合辅酶、门冬氨酸钾镁。



急性脑炎的主要处置方案



1.头痛：病毒感染后伴发的头痛,或原有头痛性质出现变化的患者,可考虑给予口服非甾体类抗炎药治疗。伴恶心、呕吐者,需考虑病毒性脑炎。



2.病毒性脑炎：抗病毒之外的治疗措施：

① 免疫治疗：糖皮质激素治疗单纯疱疹病毒、EB 病毒及水痘- 带状疱疹病毒等脑炎获得了指南的推荐。

② 减轻脑水肿和降低颅内压：常用甘露醇、高渗盐水及甘油果糖注射液。

③ 对症支持治疗：包括控制体温、止痛、控制癫痫发作及纠正电解质紊乱等治疗。

④ 防治昏迷所致并发症。



淋巴细胞减少和DIC的主要处置方案



1.淋巴细胞减少：重点是预防继发感染发生。淋巴细胞显著降低者可给予胸腺肽、重组人IL-2 等。



2.预防血栓形成：危重型患者可常规予以低分子肝素等预防性抗凝,并加强下肢深静脉血栓的筛查。



3 DIC ：

① 控制感染、缺氧等诱因。

② 抗凝治疗采用普通肝素或低分子量肝素。

③ 补充血小板和凝血因子等。



急性肾损伤（AKI）的主要处置方案



1.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：AKI 进展为2 期及以上时考虑行CRRT。如果存在危及生命的水和电解质及酸碱紊乱、容量超负荷、怀疑累及相关终末器官时,紧急开始CRRT。



2.抗病毒药物使用注意事项：

目前推荐抗病毒药物酌情使用。

① 洛匹那韦/ 利托那韦经肾脏的清除率微乎其微,肾功能不全的患者不会发生血药浓度升高,血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。

② 利巴韦林：主要经肾脏排泄,估算的肾小球滤过率（eGFR）＜50 mL?min-1?1.73 m-2 不宜使用。

③ 磷酸氯喹：肾小球滤过率（GFR）＜10 mL/min 时剂量减半。



孕妇感染的主要处置方案



1.氧疗：氧疗是孕妇基本的治疗方案,根据肺部病情选择合适的给氧方式。



2. 药物：

① 选择美国食品和药物管理局（FDA）妊娠安全等级B 类或C 类药物。

② 孕早期使用雾化吸入α- 干扰素有阻碍胎儿生长发育风险；洛匹那韦/ 利托那韦已用于妊娠合并人类免疫缺陷病毒（HIV）治疗,无明显致畸性；孕妇禁用利巴韦林和血必净。

③ 可考虑加用中医药治疗。



3.终止妊娠指征及方式：

已近足月者。

① 阴道分娩指征：病情轻,宫颈条件好,已临产。

② 手术终止妊娠指征：重症肺炎,病情控制不理想；合并产科急诊情况及胎儿窘迫；临产但短期无法分娩。



横纹肌溶解症的主要处置方案



1.容量复苏：监测细胞外容积状态、中心静脉压和尿量,采用生理盐水立即进行容量复苏,保持循环血量充盈直到肌红蛋白尿被清除。



2.碱化尿液：尿液pH 值＜6.5 时,采用5% 葡萄糖氯化钠与100 mmol/L 碳酸氢钠交替使用。避免使用含钾和乳酸的溶液。



3.CRRT ：其适应证是CK＞40 000 U/L、高钾血症（＞6.5 mmol/L）、少尿、无尿、容量超载或难以纠正的代谢性酸中毒（pH＜7.1）。



营养不良的主要处置方案



1.重症者启动营养支持的时机和方式：

① 首选经口进食,不能者则48 h 内启动早期肠内营养,均失败者在3～7 d内启动肠外营养。

② 气管插管者鼻胃管应作为初始治疗的标准途径；不能耐受经鼻胃管喂养,且应用促胃肠动力药无效的患者, 建议改行幽门后喂养。

③ 不建议过早给予全目标量肠内及肠外营养,可在3～7 d 内达标。

④ 以下情况需延迟启动肠内营养：未得到有效控制的休克；危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒；存在活动性上消化道出血；明显肠道缺血；胃内抽吸量大于500 mL/6 h。



2.胃肠动力药：胃液残余量大考虑使用胃肠道动力药。推荐红霉素或与胃复安联合使用,疗程不超过3 d。



发热的主要处置方案



首选物理降温,其次考虑药物,对超高热或高热伴惊厥、谵妄者实施冬眠疗法。临床观察发现大多数发热对糖皮质激素治疗较为敏感。



心理异常的主要处置方案



1.隔离治疗初期：

原则是支持、安慰。

① 理解患者的情绪反应属于正常应激。

② 解释隔离治疗的重要性和必要性,鼓励患者树立积极恢复的信心。

③ 心理危机干预。



2.隔离治疗期：

原则是积极沟通信息,必要时精神科会诊。

① 根据患者能接受的程度交代病情和外界疫情。

② 协助其与外界亲人沟通。

③ 积极鼓励患者配合治疗的所有行为。

④ 尽量使环境适宜患者的治疗。



3.重症患者：原则是安抚、镇静,注意情感交流,增强治疗信心。在缓解原发病症状同时,结合镇静药物和心理干预。



呼吸功能受损的主要处置方案



1.轻型：

① 气道清洁,采用能量节省技术,廓清气道时可采用呵气方法帮助排痰。

② 适量活动：每日活动时间争取累计在1 h 以上,活动强度不宜超过非常轻微的有氧运动强度水平。



2 普通型：

① 体位管理：非睡眠时间内可多采取靠坐位休息,有助于膈肌活动。

② 气道清洁：廓清气道时采用深吸气阶段扩张方法帮助排痰。

③ 呼吸控制训练。

④ 适量活动：在隔离病房内以尽量独立日常生活活动来保持运动功能。



3 重型/ 危重型：

① 需在临床治疗团队共同讨论后指导变换体位。

② 活动时需要保证给予充足的氧气。

③ 任何造成患者与呼吸机断离的康复均应避免。




以上内容摘自：空军军医大学西京医院赴武汉重症医疗队.新型冠状病毒肺炎合并症处置专家建议.中国中西医结合急救杂志.2020.27(1):1-5.

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