登录
首页| 一文总结：肺脓肿的病因、诊断与治疗！│临床必备 原创 医脉通 医脉通呼吸频道 前天 肺脓肿是指病原菌感染引起的肺实质组织的坏死。坏死性肺炎或肺坏疽是指由毒力较强的病原菌引起的肺内邻近部位的多发性小脓肿。 肺脓肿根据临床和病理学特征的不同分类,包括进展速度不同、是否合并其他潜在的疾病以及不同的致病菌。根据病程长短可分为急性和慢性肺脓肿,常以4~6周为划分界线。继发于肺部其他潜在疾病的肺脓肿称为继发性肺脓肿,包括肿瘤或全身性疾病（如艾滋病等）；而无潜在肺部疾病的肺脓肿称为原发性肺脓肿。非特异性肺脓肿指在痰中未检出可疑病原菌的病例,其中大部分为厌氧菌感染引起。腐败性肺脓肿主要指厌氧菌引起的肺脓肿,以在患者的呼吸、痰或脓性胸腔积液中可闻及独特的臭味为特征。 病因学 肺脓肿患者的特征性表现以及疾病发展的过程往往能提示可能的病因、指导合适的临床检验及治疗。多种病原体可以导致肺脓肿的形成（表1）。 ?大部分非特异性肺脓肿由厌氧菌引起。其次,分枝杆菌（尤其是结核分枝杆菌）是肺部感染和肺脓肿形成的重要原因。 ?另外,真菌以及某些寄生虫也可以导致肺脓肿。 ?健康的年轻人发生急性肺脓肿（尤其合并流感者）可能由金黄色葡萄球菌感染引起；这种病原体可以很容易通过痰涂片革兰染色和痰培养发现,且针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的初步治疗非常紧迫。 ?免疫抑制的患者需怀疑革兰阴性肠杆菌感染（尤其是肺炎克雷柏杆菌）还有一些几乎是细胞介导免疫功能缺陷患者的特定菌,如诺卡星形菌、马红球菌。 ?在其他国家获得的肺脓肿还可能由类鼻疽假单胞菌或肺吸虫引起。 多种非细菌感染引起的肺部疾病可与肺脓肿表现相似,如肺梗死、支气管扩张、坏死性癌、肺隔离症、血管炎（如结节性动脉周围炎、韦氏肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征）、肺囊肿或肺大疱合并积液。有时候还会出现脓毒性栓子导致的多发性肺脓肿,这种情况绝大多数和三尖瓣心内膜炎相关。 表1 引起肺脓肿的常见病原体 a.Lemierre综合征 b.常见于合并流感的年轻人 多种非细菌感染引起的肺部疾病可与肺脓肿表现相似,如肺梗死、支气管扩张、坏死性癌、肺隔离症、血管炎（如结节性动脉周围炎、韦氏肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征）、肺囊肿或肺大疱合并积液。有时候还会出现脓毒性栓子导致的多发性肺脓肿,这种情况绝大多数和三尖瓣心内膜炎相关。 临床表现 非特异性肺脓肿的典型临床表现为经数天或数周演变而来的慢性感染,常见于易发生误吸的患者,比较普遍的是牙周感染合并脓液或牙龈炎患者。定植在上呼吸道的厌氧菌、需氧菌和微需氧链球菌是肺脓肿的主要病原菌。 肺脓肿的常见症状包括乏力、咳嗽、咳痰和发热,寒战少见。很多病人有慢性病的特点,如体重减轻和贫血。有些病人痰液中有难闻的腐败气息,提示有厌氧菌感染。这种恶臭可能来自于厌氧菌代谢产物中的短链脂肪酸,如丁酸或琥珀酸。还有一些病人由于脓肿向邻近扩散或支气管胸膜瘘累及胸膜而发生胸膜炎。胸膜炎可能很严重,提示需要进一步医学评估。对实验动物行连续X线胸片或CT检查显示,病变由局限性肺炎发展到空洞形成的过程通常需要7~14d（图1）。 图1 肺脓肿发展的典型胸部CT表现 该病人为淋巴瘤引起的免疫功能抑制患者,有严重的铜绿假单胞菌肺炎,如图示左肺浸润灶内中央有坏死表现（左图黑色箭头处）；2周后可见与肺脓肿发展相一致的表现,在原浸润灶处有空洞形成,内有气-液平面（右图白色箭头处） 诊断 肺脓肿可由影像学检查发现,包括胸部X线检查和CT检查（图1）。CT 检查能更准确地发现和定位肺脓肿,并可能发现其他潜在的肺部疾病。细菌性肺脓肿一般不会出现淋巴结病改变,因此出现淋巴结病提示考虑其他诊断。 微生物学检查包括痰涂片染色和痰培养,以检出需氧菌。但是结合临床表现非常重要,因为痰培养结果常常不可靠,尤其是那些不符合细胞学标准的培养。适当的时候有必要考虑行真菌和分枝杆菌培养。厌氧菌是原发性肺脓肿最常见的病原菌,在痰培养中无法检出,且当痰液样本从上呼吸道通过时,会被其中定植的厌氧菌污染。其他来源的样本,如胸腔穿刺术获得的脓胸患者的胸腔积液和及时适当处理后的支气管肺泡灌洗液,可能对厌氧菌诊断更有意义。 很多文献报道用经气管吸引术绕过上呼吸道获取的样本行厌氧菌培养更有意义。这项在20世纪70年代广泛应用的技术如今已大大地被抛弃,一方面是考虑到可能存在的不良后果,另外人们对肺部感染疾病已不像从前那样追求明确的病原菌。另一种避免上呼吸道定植菌污染的有创检查方法是CT引导下的经胸壁细针抽吸,这种方法在近几年得到推广。大多数情况下,厌氧菌性肺脓肿的病因诊断很明确,患者常为易发生误吸者且在相关肺段发生脓肿,而无其他可疑病因。如前所述,患者的呼吸、痰或脓胸液中有腐败性臭味提示厌氧菌感染。 治疗 1. 抗生素的治疗选择 治疗基于可疑的或已明确的病因。厌氧菌引起的感染常常应用克林霉素治疗,常用剂量是600mg静脉注射,每日4次,待病人无发热和临床改善,改为300mg口服,每日4次。抗生素治疗的疗程没有明确规定,但是很多专家推荐口服治疗至影像学示肺部病灶吸收或仅遗留稳定的小瘢痕,更短期的疗程可能也有效。 克林霉素的替代治疗是β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药联合治疗,静脉注射阿莫西林/克拉维酸,继之改为口服治疗。碳青霉烯对治疗厌氧菌和链球菌都有效果,但是文献报道的有关它在治疗厌氧菌性肺部感染方面的数据很少。以往认为青霉素是肺脓肿的首选抗生素,但是很多口腔内的厌氧菌会产生β-内酰胺酶,一项随机临床研究显示克林霉素疗效优于青霉素G。虽然甲硝唑对几乎所有厌氧菌都有很强的抗菌效果,但是对于混合感染中起重要作用的需氧、微需氧性链球菌疗效不佳。临床试验结果显示,单独应用甲硝唑的作用很有限,除非联合应用β-内酰胺类或其他对需氧、微需氧链球菌有效的抗生素。 持续性发热超过5~7d或者浸润灶进行性进展提示治疗失败,需排除是否有阻塞、合并脓胸或者存在抗生素耐药菌。很多单纯性肺脓肿和一些表现不典型或对抗生素治疗无反应的患者应行支气管镜检查和（或）CT 检查以查出可能相关的解剖学改变,如肿瘤或异物。应用抗生素后,再用保护性防感染毛刷采样或支气管肺泡灌洗液做细菌学定量研究,其结果的可靠性将大大降低。以往普遍采用体位引流法治疗肺脓肿患者,但是过度应用这种疗法会引起脓液扩散至其他肺段,导致气道阻塞和病情恶化。 金黄色葡萄球菌引起的肺脓肿常用万古霉素治疗,常用剂量以维持血药谷浓度在15~20μg/ml范围内为目标,也可以用利奈唑胺替代。达托霉素不能应用于肺部感染。由需氧性、革兰阴性菌引起的肺脓肿需要根据药敏试验选用抗生素。 在有严重慢性肺疾病或免疫防御受损的肺脓肿患者中,最常见的病原菌是肺炎克雷伯杆菌（在中国台北尤其以K1血清型为主）和铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌性肺脓肿常需要延长抗生素静脉注射的疗程。碳青霉素类抗生素或β-内酰胺类抗生素常与氨基糖苷类抗生素联合使用；口服氟喹诺酮类抗生素在开始使用时常有效果,但在长期使用中易出现耐药。 雾化吸入多黏菌素和氨基糖苷类抗生素有时作为其他治疗的补充,但这种方式是否有效还没有定论。 2. 其他治疗 肺脓肿的手术治疗发展于20世纪40年代后期,当时青霉素刚面世,关于两者在肺脓肿治疗中所起的作用大小引发了当时社会的热烈讨论。但到了20世纪50年代后期,青霉素占了上风。一开始青霉素是大部分肺脓肿的首选,但后来被上述抗生素取代。最近的大规模回顾性研究显示,现在仍有10%~12%的肺脓肿患者选择手术治疗。手术的主要指征为对药物治疗无反应、疑似肿瘤和大出血。抗生素治疗失败常由于支气管阻塞和巨大的脓肿（直径大于6cm）或者耐药菌感染,如铜绿假单胞菌。肺脓肿常用的手术治疗方式为肺叶切除术。 另一种现在流行的干预措施为CT 引导下经皮引流。用来做病原菌检验的抽吸样本应仔细收集。 3. 治疗反应 ?肺脓肿患者常在首次抗生素治疗的3~5d出现临床症状改善,体温下降。预期5~10d体温正常。 ?持续发热7~14d的患者需行支气管镜检查或其他诊断性检查以进一步明确是否有解剖学的异常和微生物感染。 ?痰培养检查在此时意义不大,除非要检测分枝杆菌和真菌等病原菌。 ?影像学的改善常晚于临床症状。实际上,几乎50%的病人在治疗的前3d,浸润灶常表现为进一步发展。 ?胸膜受累是相对常见的,且可能大范围受累。 ?药物治疗失败最常见的一些原因包括胸腔引流失败、抗菌药物选择不恰当、支气管阻塞导致引流受阻、巨大的脓肿、耐药菌的存在或者因免疫抑制引起的难治性肺脓肿。 阅读原文 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看 |