2020年V1版NCCN胃癌指南发布,更新要点一览

2020年04月28日

2020年V1版NCCN胃癌指南发布,更新要点一览！
医脉通临床指南  今天
以下文章来源于医脉通肿瘤科 ,作者cheri






近日,2020年V1版胃癌NCCN指南进行了更新,对比2019年 V4版,主要有哪些更新内容呢？一起来看下吧！


GAST-1——检查、分期、进一步评估


检查的第七行修改为：内镜切除(ER)对于早期癌症(T1a或T1b)的准确分期至关重要。早期癌症最好通过ER诊断。

第九行修改为：若怀疑为转移性疾病,通过聚合酶链式反应（PCR）检测MSI/通过免疫组织化学法（IHC）检测MMR。




GAST-3——疗效评估和进一步处理


医学上合适患者初步治疗后的反应评估：增加临床指定的PDG-PET/CT扫描。




GAST-9——无法切除的局部晚期、局部复发或远处转移的姑息治疗


对于无法切除的局部晚期、局部复发或转移性疾病患者,ECOG评分≤2分时：若怀疑转移性腺癌,进行HER2、PD-L1检测,PCR检测MSI（若之前未检测过）,IHC检测MMR（若之前未检测过）。



GAST-B 3 of 6——病理学检查和生物标志物检测的原则


胃癌中HER2过表达或扩增的评估：（推荐改为）对于考虑曲妥珠单抗治疗的可手术局部晚期、复发或转移性腺癌患者,推荐通过IHC和荧光原位杂交（FISH）或其他原位杂交（ISH）评估HER2过表达。第二代测序（NGS）可同时评估多个基因突变检测及其他分子特征,如扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定状态。当有限的诊断组织可用于检测时,而患者不能接受其他检测时,可考虑用NGS代替单个生物标志物的顺序检测。需指出的是,NGS有其局限性,因此尽可能使用金标准检测(IHC/ISH)。



GAST-B 4 of 6————病理学检查和生物标志物检测的原则


微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测：

修改为：对于适合接受PD-1抑制剂的局部晚期、复发性或转移性胃癌患者,可考虑通过PCR方法检测MSI或IHC方法检测MMR。检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织,根据“CAP DNA 错配修复生物标志物报告指南”结果可解释为MSI-H或错配修复缺陷（dMMR）。MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。MSI-H或dMMR肿瘤患者应转诊遗传学咨询以进行进一步评估。

MMR：

无MMR蛋白核表达缺失：没有证据表明错配修复缺陷（MSI-H可能性低）

存在一个或多个MMR蛋白核表达缺失：错配修复缺陷

MSI：

微卫星稳定 (MSS)

低水平微卫星不稳定 (MSI-L)：

1.1%-29%的标记物表现出不稳定性
2.美国国家癌症研究所（NCI）建议的5个检测位点或单核苷酸标记物有1个表现出不稳定性。

高水平微卫星不稳定(MSI-H)：

1.≥30%的标记物表现出不稳定性
2.NCI建议的5个检测点或单核苷酸标记物有2个或以上表现出不稳定性。

PD-L1检测：

免疫组化定性分析：使用抗PD-L1抗体检测胃腺癌FFPE组织中PD-L1蛋白。在PD-L1染色标本载玻片中,至少存在100个肿瘤细胞,才被认为足以进行PD-L1评估。

脚注h：（修改为）PCR法检测MSI和IHC法检测MMR蛋白质,这两种方法检测由dMMR功能引起的不同生物学效应。
 




GAST-B 5 of 6——病理学检查和生物标志物检测的原则


第二代测序技术（NGS）

目前,三种靶向治疗药物曲妥珠单抗、雷莫芦单抗和帕博利珠单抗已获FDA批准用于胃癌治疗。曲妥珠单抗的使用是基于HER2阳性结果,帕博利珠单抗的使用基于MSI（PCR检测）或（IHC检测）或PD-L1表达（CPS）。


新增：液体活检

可通过评估血液中循环肿瘤DNA (ctDNA)来识别实体瘤的基因突变,因此是一种“液体活检”形式。液体活检正被越来越多地用于无法通过临床活检以监测和管理疾病的晚期患者。检测胃癌脱落的DNA突变可发现可靶向治疗的基因突变或改变治疗反应的克隆。因此,对于无法进行传统活检的患者,可考虑在CLIA认证的实验室中使用经认证的基于NGS的综合基因组分析方法进行检测。应谨慎解释阴性结果,因其并不能排除存在的肿瘤突变或扩增。

 


GAST-C——手术原则


Siewert分型中,术语“center”阐明为“epicenter”



可切除肿瘤部分有以下修改：



T1b-T3:足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性。



胃切除术应包括区域淋巴结：胃周淋巴结(D1)和伴随腹腔干具名血管的淋巴结(D2),目标是至少检查16个或更多淋巴结。



D2淋巴结清扫的定义：



D2切除：D1 +胃左动脉的所有淋巴结、肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉



除非脾受累或发现广泛的肺门腺病,否则不建议常规脾切除术。




GAST-F 1 of 13——系统治疗原则


对于HER2过表达转移性腺癌患者,曲妥珠单抗应加用到一线化疗中。

 


GAST-F 2 of 13——系统治疗原则


术后辅助化疗：



对于已接受D2淋巴结清扫的患者,优选方案为：卡培他滨+奥沙利铂（1类）；氟尿嘧啶+奥沙利铂。



不可切除疾病的放化疗：



优选方案为：氟尿嘧啶+奥沙利铂、氟尿嘧啶+顺铂；其他推荐方案为：氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇（2B类）。





GAST-F 3 of 13——系统治疗原则


对于不可切除的局部晚期、复发或转移性疾病患者,一线治疗方案：一般推荐奥沙利铂优于顺铂,因其毒性较低。




GAST-F 4 of 13


对于不可切除的局部晚期、复发或转移性疾病患者,新增：氟尿嘧啶/伊立替康+雷莫芦单抗（2B类）用于特定情况下这类患者的二线治疗。



H脚注修改为：帕博利珠单抗获FDA批准用于CPS≥1 PD-L1（经FDA批准的联合诊断检测方法）胃癌患者的治疗。


 

 
参考文献：
NCCN Guidelines Version 1.2020 Gastric Cancer.
原文请见“阅读原文”



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