收藏！责任护士十知道模板,每个科室都用得到的

2020年05月07日

收藏！责任护士十知道模板,每个科室都用得到的
中医护理  今天






导语



其实还有什么护士七知道,

护士八知道等等,

都差不多。

让我们来看看有哪些吧





1
具体内容


1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史



2、主要诊断：第一诊断



3、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况



4、主要辅助检查的阳性结果



5、用药情况、治疗目的



6、主要护理问题以及护理措施




对责任护士要求做到“十知道”：

病人的床号、姓名、诊断、职业、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭。






2
举例




一、一般资料：



27床,彭灿平,男,46岁,

主管医生：姚能云,

他是一个商人,自费病人,经济条件一般,一直由老婆照顾,

照顾细心周到,无过敏史。



二、主要诊断：



1:、右侧额叶脑出血并破入脑室

2、蛛网膜下腔出血



三、主要病情：



因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清,语利,急性痛苦 面容,双侧瞳孔等大等圆,约3mm大小,对光反射灵敏,口角无歪斜,颈抗二横指,四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利,诉头痛较前好转,无呕吐及抽搐,指导进食低盐低脂饮食,患者食纳差,睡眠欠佳,小便正常,暂未解大便,绝对卧床休息,有焦虑情绪。



四、主要辅助检查的阳性结果：



11月22日CT:



1、右侧额叶脑出血并破入脑室



2、蛛网膜 下腔出血



11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L   白蛋白18.5g/L    Na132.7mmol/L     BS9.58mmol/L       白蛋白18.5g/L    Na132.7mmol/L     BS9.58mmol/L



11月26日复查Na130.9mmol/L



五、用药情况、治疗目的:



入院时告病危,中心吸氧2L/分,心电监护,测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h,静滴醒脑静护脑,依达拉奉去氧自由基,甘露醇脱水降颅压,EACA止血,欣维补充营养,口服尼莫地平解除脑血管痉挛,颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

六、主要护理问题：



1、舒适的改变——头痛

2：生活自理缺陷

3：潜在并发症——再出血

4：焦虑

5：便秘

6：潜在并发症——营养低于机体需要量

7：潜在并发症——皮肤完整性受损  护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）：



1、遵医嘱按时使用各种药物,减轻患者的头痛,提供安静舒适的环境,避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行,减少对患者的影响。



2、满足生活上的各种需要,做好各项基础护理,如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可口的饮食,增进患者的食欲。



3、嘱绝对卧床休息,避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢,避免突然抬高头部或剧烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗,备抢救车于床旁,随时准 备抢救。严密观察患者的病情变化,做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。



4、给予心理护理,讲解疾病知识,取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者,给予心理支持。



5、指导进食粗纤维食物或易于通便的食物,如：香蕉,捣碎的苹果,蜂蜜,绿叶蔬菜等。遵医嘱使用通便的药物。



6、讲解营养的重要性,提供合理的膳食,食物多样化,嘱少量多餐,加强营养。评估每天的进食量,遵医嘱使用静脉补充营养。7、讲解皮肤护理的重要性,做好防压疮的护理。



附加：



1、现存的护理问题先提,潜在的问题后提。

2、对身体造成严重影响的护理问题先提,影响不大的后提。

3、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。



来源：护理笔记 

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