“常态化”疫情防控下,如何打赢糖尿病管理持久战

2020年05月14日

“常态化”疫情防控下,如何打赢糖尿病管理持久战？
原创余学锋 idiabetes 今天

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编者按：随着新型冠状病毒（COVID-19）疫情在全球蔓延,“常态化”防控将成为中国战疫的必要之举。防疫期间,如何打赢糖尿病管理的持久战,其关键在于控制血糖达标、减少低血糖风险,加强患者自我管理、控制体重,积极预防远期并发症。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽以其强效降糖、减轻体重、低血糖风险低、显著的心肾保护作用在我国糖尿病临床管理中获得广泛认可,助力患者打赢糖尿病管理“持久战”。而全新一代GLP1-RA Semaglutide(一周一次注射)在大型临床研究中展现出显著的降糖、减重疗效、安全性与心肾获益俱佳,期待其早日走向临床应用。

我国经过了近3个月的努力,新型冠状病毒（COVID-19）疫情得到了稳定控制。但鉴于当前全球范围内的疫情形势仍十分严峻,我国疫情防控工作在今后较长时间面临外防输入、内防反弹的双重压力,“常态化防控”将成为中国战疫的主要举措。那么在特殊时期,糖尿病防治工作将如何开展,如何助力患者更好地进行自我疾病管理是临床医生和患者共同关注的热点话题。

防疫“常态化”,

糖尿病防治面临多重挑战：

1

糖尿病患者是病毒感染的高危人群,一旦感染重症率和死亡率均较高

糖尿病是COVID-19患者最常见的合并症之一,糖尿病患者的CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、NKT细胞活性下降,机体免疫应答能力降低 [1-3]。已有研究表明COVID-19感染的重症患者 [4]及进入ICU治疗的患者 [5]合并糖尿病的比例更高,合并糖尿病的COVID-19患者的死亡率也更高[6]。

2

疫情期间糖尿病患者复诊减少、生活不规律、用药依从性低,血糖控制差

定期复诊有利于患者进行有效地血糖控制,预防和延缓并发症的发生。既往研究表明长期居家复诊频率低的患者血糖控制较差[7]。

3

疫情期间生活方式不规律,糖尿病的新发病例可能增加

体力活动强度降低、饮食不规律导致非糖尿病人群肥胖和超重的发生率增加,那么糖尿病的新发病例也可能随之增加。

降糖减重兼顾远期,

打赢糖尿病管理“持久战”

中国疾病预防控制中心（CDC）发布的新型冠状病毒感染的肺炎——慢性病患者预防临时指南[8]中强调：糖尿病患者疫情期间应做好防护、规范就医；重视生活方式管理同时加强疾病治疗及自我管理。做好上述工作,需从以下方面着力：

首先应关注血糖达标,减少低血糖风险。近期发表的一项大型队列研究显示,良好的血糖控制可显著降低新冠肺炎合并糖尿病患者的死亡风险[9] (图1)。严重低血糖与大血管事件、微血管事件及全因死亡等多种不良临床结局显著相关[10],所以应同时减少低血糖的发生。其次选择合理复诊方式,加强自我管理、控制体重。坚持复诊可显著改善T2DM的血糖控制[11]。应鼓励糖尿病患者积极利用新型移动医疗平台进行复诊。对于符合条件的糖尿病患者,经评估后可适当延长处方药用量至2～3个月[12]。建议糖尿病患者进行适量和规律的有氧运动,推荐营养合理的多样化饮食。对于超重和肥胖的糖尿病患者应积极控制体重[8]。最后预防远期并发症。与非糖尿病人群相比,糖尿病患者发生心脑肾等疾病的风险增加[13-14]。而最新研究还发现新型冠状病毒除侵入人体呼吸系统外,心脏和肾脏也是病毒容易感染的靶器官[15]。因此防治心肾并发症,无论是短期还是长期都是糖尿病患者疾病管理的关键。

GLP-1RA助力控糖抗疫新征途,

利拉鲁肽发挥中流砥柱作用

GLP-1RA是近年来降糖领域里耀眼的新星。其强效降糖、低血糖发生率低,可减轻体重,并且部分GLP-1RA还具有明确的心肾保护作用,是抗疫期间糖尿病管理的有力武器。

利拉鲁肽是国内上市的第一个长效GLP-1RA。LEAD系列研究证实利拉鲁肽可有效地降低T2DM患者的HbA1c达1.1%~1.6%,显著优于艾塞那肽、DPP4抑制剂、磺脲类等药物,且其长期降糖疗效持久[16-21]。由于其葡萄糖依赖性降糖的机制,利拉鲁肽在临床研究中均显示强效降糖的同时较低的低血糖发生率[22]。同时,其具有显著的减重效果。一项真实世界研究显示,经过24个月的治疗,利拉鲁肽使2型糖尿病（T2DM）患者平均减重达3.4kg[23]。

利拉鲁肽心血管结局评估研究（CVOT）——LEADER[24]证实,在标准治疗基础上,利拉鲁肽可显著降低主要心血管不良事件(MACE,即首次发生的心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点）风险13%（HR=0.87,95%CI：0.78~0.97）；显著降低心血管死亡风险22%（HR=0.78,95%CI：0.66~0.93,P =0.007）；显著降低全因死亡风险15%（ HR=0.85,95%CI：0.74~0.97）。同时利拉鲁肽可使肾脏事件复合终点（包括新发大量蛋白尿、血肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾病死亡）风险显著降低22%（HR=0.78,95% CI ：0.67-0.92）（图1）。

图1. 利拉鲁肽显著降低肾脏事件风险达22%

既往开来,

Semaglutide降糖减重效果更佳,值得期待

GLP-1RA如利拉鲁肽为常态化抗疫控糖带来了福音,而即将在国内上市的Semaglutide更加值得期待。SUSTAIN系列研究 [25-33]显示,Semaglutide无论单药使用还是联合口服药或胰岛素均可显著降低HbA1c。Semaglutide 1.0mg降低HbA1c最高达1.8%。且低血糖发生率低（图2）。同时其降糖疗效显著优于安慰剂、西格列汀、甘精胰岛素、卡格列净、度拉糖肽、利拉鲁肽及艾塞那肽周制剂（P均<0.0001）。在SUSTAIN7[30]研究中,Semaglutide 1.0mg治疗40周显著降低患者体重甚至可达6.5kg（图3）。

图2.SUSTAIN系列研究显示Semaglutide显著降低HbA1c

图3. SUSTAIN系列研究显示Semaglutide可显著降低体重

Semaglutide 的CVOT研究——SUSTAIN 6[34]纳入了3297例T2DM患者（≥50岁且既往有心血管病史或≥60岁伴至少1项心血管高危因素）。研究结果显示：中位随访2.1年,在标准治疗的基础上Semaglutide可显著降低MACE风险达26%（HR=0.74,95%CI: 0.58~0.95；非劣效检验P<0.001,优效性检验P=0.02）,显著降低非致死性卒中风险达39%( HR=0.61,95%CI: 0.38~0.99；P=0.04),显著降低肾脏事件风险达36%（HR=0.64,95%CI: 0.46~0.88; P=0.005）。

此外,Semaglutide是一种新型长效GLP-1RA,每周仅需皮下注射一次。其降糖和减重疗效显著并且具有明确心血管保护作用,非常值得期待。

结语

在当前COVID-19疫情“常态化”防控期间,临床医生需重点关注患者血糖达标,减少低血糖风险,加强患者自我管理疾病、控制体重,预防远期并发症。利拉鲁肽强效降糖、减轻体重,低血糖发生率低,具有显著的心肾保护作用。而新型GLP-1RA Semaglutide(一周注射一次)显示出显著的降糖减重疗效,安全性好,具有心肾获益,非常值得期待。在未来,两者将共同在糖尿病管理的持久战中发挥重要作用。

参考文献

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12. 国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知https://www.sohu.com/a/370475186_693870

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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