同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”

2020年06月01日

同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”？
原创兰田医生咚咚癌友圈今天

常规而言,已经发生远处转移的恶性肿瘤,属于晚期癌症,大多数情况下是不可治愈的。

目前已有的放疗、化疗、靶向治疗等手段,只是一定程度上延长患者的生存期,并改善或至少维持患者的生活质量。免疫治疗虽然提升部分癌种的生存期或达到治愈,但毕竟比例较少。

然而,这样的观点,随着医学技术的进步和对肿瘤这个疾病本身认识的不断加深,正在被逐步更新。

比如本文要介绍的这个“寡转移”概念,也正在改变肿瘤的治疗。

何为“寡转移”

一开始,学术界认为既然已经出现远处脏器的转移,那么癌细胞一定是通过血液循环过去的,这类病人血液里都有癌细胞了（尽管受医学技术的限制,未必一定可以从病人的外周血中实实在在地捕获到癌细胞）。而血液是在全身各个角落循环流动的,那么血液流到哪里,癌细胞就有可能跟到哪里、并且潜伏在那里,然后在时机成熟的时候长大、爆发。

基于这样的想法,只要发现一个部位的远处转移病灶,那么就可以宣布这个病人属于晚期癌症,并且大致宣布这个病人不可治愈,等同于宣判了死刑,唯一的区别就是缓期几年执行的事了。

但是,在日常工作中,有一小部分病人,身上的转移病灶非常少、且每个病灶都不大,对这类患者采取积极的局部治疗,配上合理的全身治疗以后,有的可以长期生存,也有一定机会变成幸运的超长待机者。因此,上个世纪90年代开始,国内外的学者开始思考并提出“寡转移”这个概念。

所谓“寡转移”,一般指的是转移的器官数目不超过3个,转移的肿瘤病灶数目不超过5个,同时对每个病灶的大小有一定的限制（比如不超过3cm之类的）。

这类总体而言肿瘤负荷不大的病友,经过积极的局部治疗配合合理的全身治疗,是可能可以实现临床治愈的——这里的关键问题是,对于这类病友,局部治疗是有很大价值的,不要一味蒙着头光打化疗、吃靶向药、输PD-1抗体。

越来越多的证据,支持了这种观点,比如今年的美国临床肿瘤学会议（ASCO）上,就有不少类似的研究数据。

多个“寡转移”研究亮相ASCO

1、肺癌寡转移,EGFR靶向药联合放疗显著改善总生存期

最有说服力的证据来自华西医院的一个三期临床试验SINDAS。这是我国开展的一项III期临床研究,比较EGFR靶向治疗+立体定向放疗和单独EGFR靶向治疗一线治疗EGFR突变寡转移非小细胞肺癌的疗效和安全性（摘要号：9508）。

133名EGFR突变的寡转移肺癌患者,1:1随机分组,一组接受传统的单纯靶向药治疗,另一组除了接受正规靶向药治疗之外,还用立体定向放疗对所有临床可见病灶做局部放疗,中位随访19.6个月。

结果显示：积极的立体定向放疗的加入,明显延长了中位无疾病进展生存时间（从12.5个月延长到了20.2个月）和中位总生存时间（从17.4个月延长到了25.5个月）,均具有统计学差异。

SINDAS研究的无进展生存期和总生存期曲线,黑色为靶向+放疗,红色为靶向

2、乳腺癌寡转移,积极的局部治疗显著5年生存率

除了肺癌,众多其他癌症也有类似的数据。比如在乳腺癌中,日本癌症研究协会附属肿瘤中心的TakayukiUeno教授就公布了一份来自中日韩三国的大数据（摘要号：1025）。中国专家提供了573例寡转移的乳腺癌病例资料,日本专家提供了529例,韩国专家提供了98例,汇总在一起是1200例。

这其中有526例是预后最好的激素受体阳性病人,189例是同时合并HER2扩增的病人,166例是三阴性乳腺癌,还有一些是其他类型的乳腺癌。

既然是寡转移,病灶数目肯定不超过5个,其中转移灶只有1个的病人有578例、2个病灶的有289例、3个病灶的是154例、4个病灶的是102例、5个病灶的是77例。

1200例病人有404例按照传统的理念,只接受过全身药物治疗,595例患者还接受过积极的局部治疗（比如手术、放疗等）。

结果显示：两组的5年生存率明显不同,积极的局部治疗加入,可以将寡转移的晚期乳腺癌5年生存率从41.9%提高到59.6%。

积极的综合治疗,寡转移癌5年生存率接近60%,其中甚至有不少病人是更长时间生存,那么的确可以说明,寡转移的患者中一部分是潜在可治愈、可以实现超长待机的。

那么,积极的局部治疗,什么时候加入最合适呢？

这里谈一谈笔者自己的经验。对于一发现就是寡转移的晚期恶性肿瘤患者,如果不存在有效率特别高的全身药物治疗手段（主要是特异性的靶向药,当然一部分病人对化疗非常敏感,一线化疗本身有效率也非常高）,那么建议一上来就选择全身药物治疗联合积极的局部治疗,因为万一拖久了全身药物治疗无效,反而全身扩散、失去了机会。

但是,对于一开始是多发转移或者明摆着存在全身治疗有效率特别高的药物的时候,比如对于EGFR突变阳性的肺癌、BRAF突变的恶性黑色素瘤等患者,可以先接受全身靶向治疗,等待大部分病灶缩小、减少以后,残留少数几个病灶,再积极加入放疗、手术后等局部治疗,这样事半功倍。

参考文献：
[1]. JClin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 1025) International retrospective cohortstudy of locoregional and systemic therapy in oligometastatic breast cancer(OLIGO-BC1).
[2]. JClin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 9508) First-line tyrosinekinase inhibitor with or without aggressive upfront local radiation therapy inpatients with EGFRm oligometastatic non-small cell lung cancer: Interim resultsof a randomized phase III, open-label clinical trial (SINDAS) (NCT02893332).

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