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首页| 造影前,二甲双胍停不停？看完这篇不再纠结 原创 段宇辰 心血管时间 今天 心内科医生临床工作中经常会遇到口服二甲双胍的糖尿病患者,当这类患者需要行造影检查时,你会如何做？二甲双胍是否一定要停？本周「你问我答」来给大家解答～ 01 为何要停二甲双胍 我们知道,碘造影剂是大分子物质,使用后部分患者可能会发生肾损害,称之为「造影剂相关性肾损害」,正常人群中,这个发生率极低,约 6/10 万人年；在已有肾损害的高风险患者中,这个发生率约 2.6%（Lancet 2017; 389: 1312–22）。 正常情况下,二甲双胍是通过肾脏排泄,当肾功能损害时,可能会造成二甲双胍在体内蓄积,蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成,另外一方面会阻滞血乳酸代谢,造成的结果就是血乳酸增高,称为「二甲双胍相关性乳酸酸中毒」,这种情况的死亡率高达 30～50%。 基于这些理论,如上图,1999 年的第一版欧洲泌尿放射学会在指南中推荐：造影前应该停用二甲双胍 48 小时。 然而,随着临床证据的累积,发现上述事件发生的风险极低。为了一个极低的风险,让所有患者都停用二甲双胍是否真的正确？ 02 相关资料意见不一 二甲双胍（格华止）说明书中明确指出：接受血管内注射碘化造影剂者,应暂时停用本品。 二甲双胍（迪化唐锭）说明书注意事项中：对正常肾功能患者诊断期间应暂停服用二甲双胍,48 小时内二甲双胍不予推荐,在肾功能进行再评价并断定正常后再重新服用。 碘海醇（威视派克）：为防止乳酸性酸中毒,使用二甲双胍的患者应用前必须测定血清肌酐水平。 ? 对于血清肌酐/肾功能正常患者：在注射对比剂时必须停用二甲双胍并在 48 小时内不能恢复用药,或直至肾功能/血清肌酐达正常值。 ? 对于血清肌酐/肾功能不正常的患者必须停用二甲双胍并将对比剂检查推迟至 48 小时后,只有在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复二甲双胍的用药。 碘比醇（三代显）：要求研究前 48 小时必须停用二甲双胍,并且只能在完成放射学检查 2 天后才能重新开始。 《二甲双胍临床应用专家共识 2016》中建议： 肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 48～72 小时,复查肾功能正常后可继续用药。 《二甲双胍临床应用专家共识 2018》中建议,对于肾功能异常的患者： ? 若 eGFR ＞ 60 mL/（min·1.73m2）,在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 ? eGFR 为 45～59 mL/（min·1.73m2）,在注射碘化造影剂前 48 小时必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 可以看到,临床各种参考资料对于此问题的意见并不统一,如果完全遵照说明书处理,不仅会大大延长患者的住院时间,更会引起血糖调节不稳定,甚至出现低血糖等并发症；但有时凭借经验处理,又会带来安全性隐患。 03 临床究竟如何做 根据 COSMIC 研究和荟萃分析结果显示：二甲双胍本身对肾脏没有损害,甚至有研究提示,二甲双胍可能具有肾脏保护作用。 目前,尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关,肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。 而针对有肾功能损害的患者,因为二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,有可能会增加乳酸酸中毒风险。 因此,在临床中如遇到此种情况,建议在应用造影剂之前明确患者肾功能情况： ? 肾功能情况正常者,检查前可不必停用二甲双胍,使用造影剂后停用二甲双胍 48～72 小时,复查肾功能正常后可继续用药； ? 肾功能异常者：检查前须停用二甲双胍,肾功能处于中度损害时,检查前需停用二甲双胍 48 小时；检查完成至少 48 小时后且再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。 明日预告（最终推文请以公众号当日推送为准）： 周四「心内检验」：有关低血糖的 11 个真相 推送太多找不到？简单 3 步设置星标 ??,「订阅号」列表每晚 20:00 不见不散！ 编辑：丽雅 投稿：wangliya1@dxy.cn 题图来源：站酷海洛 更多内容vip可查看 |