这例卒中患者,脑血管为何出现串珠样改变？丨临床推理

2020年06月22日

这例卒中患者,脑血管为何出现串珠样改变？丨临床推理
原创 倒影无痕  医脉通神经科  今天


对于脑血管呈串珠样改变的卒中患者该如何诊断和鉴别诊断？最新（6月2日）Neurology杂志临床推理系列报道了一例继发于病因未明的血管病变的卒中患者,一起看看其临床推理过程吧。






医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


病例简介



患者为84岁中国女性,因“亚急性认知功能下降3个月,发作性神经功能障碍2天”就诊。患者既往体健,2天内出现了多个单独的局灶性神经系统功能障碍发作（右侧无力伴失语,左侧无力） 。CT血管造影显示大脑中动脉多灶性狭窄和双侧M3段闭塞；后循环未见明显异常。头颅MRI显示双侧额叶和顶叶多发性局灶性弥散受限,弥漫性T2 /Flair信号改变而无异常增强,与梗死相符（图1,A）。患者开始使用小剂量乙酰水杨酸和深静脉血栓预防,并入院进一步诊治。
 
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
2.该进行哪些进一步检查？
 
鉴别诊断及进一步检查



多血管支配区的卒中伴血管串珠样改变需考虑血管病变,包括感染性、炎症性、肿瘤性和血管性病变。

对于该患者,常规血管造影显示颅内外中小血管呈串珠样改变,提示弥漫性血管病变（图1,B）。血液检查显示炎症标记物升高（红细胞沉降速率115,C反应蛋白56.1）,但风湿病学、凝血功能和感染性指标（包括抗磷脂抗体综合征和HIV）检测为阴性。CSF分析显示2个有核细胞,葡萄糖正常为2.3 mmol / L,蛋白质升高为1.46 g / L（正常范围：0.18–0.68）,白蛋白升高为0.96 g / L（正常范围：0.14–0.25）。血清和脑脊液中均存在相同的寡克隆免疫球蛋白G条带,提示血脑屏障通透性增加。脑脊液细胞学检查为阴性。胸部、腹部和骨盆CT均未见实体器官恶性肿瘤或淋巴结肿大；副肿瘤抗体阴性。血清和尿液电泳未见明显异常。双侧颞动脉活检仅显示内弹性膜非特异性破坏,不能确定为巨细胞动脉炎（GCA）。
 1592807074271865.jpg

图1 患者头颅MRI检查结果。（A）最初的头颅MRI检查显示多灶性卒中。（B）常规血管造影图像显示颅内和颅外血管弥漫性串珠样改变。（C）复查头颅MRI显示新发缺血性卒中和陈旧缺血病灶的进展。


此时,需考虑以下病因和诊断：

炎性血管病变


中型血管炎

1. 结节性多发性动脉炎（PAN）,该病为ANCA阴性的全身性坏死性血管炎,常累及中型血管[1]。通常表现为全身症状和多器官受累。经典的神经系统表现包括周围神经病变,仅4％–8％的患者可见中枢神经系统受累。PAN在没有其他系统受累的情况下出现卒中复发极为罕见。

2. 鉴于患者的血清学检查阴性,并且缺乏其他全身表现,其他炎性血管炎（如ANCA相关性血管炎或冷冻球蛋白血症性血管炎）和其他风湿病（如狼疮、Beh?et综合征和抗磷脂抗体综合征）与患者临床表现不符。
 
大血管血管炎

1. GCA,一种主要累及大血管的血管炎[2]。患者常表现为头痛、视力下降、下颌跛行和全身症状。孤立的颅内侵犯很少见,局部缺血往往倾向于椎基底血管分布区[2]。诊断主要基于颞动脉活检。尽管该患者有炎性标志物升高,但主要累及前循环,非GCA的典型表现。
 
中枢神经系统原发性血管炎（PACNS）

1. PACNS是主要局限在中枢神经系统的炎症性血管炎,主要累及中小血管[3]。表现为进行性神经系统症状,包括头痛、认知能力下降和卒中。根据定义,PACNS不累及颅外血管系统[3]。该患者炎性标志物升高和颅外血管受累与PACNS不一致。
 
非炎性血管病变


颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是主要累及颅内循环的动脉粥样硬化,是导致卒中的常见原因,尤其是在亚洲人群中。在血管影像学上可能会出现弥漫性串珠样表现[4]。尽管该患者为高发人群,但炎性标志物的升高和无近端动脉粥样硬化的证据使得ICAD不太可能。

根据临床症状和影像学特征,排除了其他非炎性血管病变,包括可逆性脑血管收缩综合征、纤维肌发育异常、Susac综合征、CADASIL以及烟雾病。
 
肿瘤/副肿瘤性血管病变


尽管CSF细胞学检查为阴性,累及CNS脉管系统的淋巴增生性疾病需考虑。
副肿瘤综合征可能表现为血管病变[5]。
 
感染性血管病变


CSF未见明显细胞增多,包括莱姆病、病毒（HIV、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎、丙型肝炎）和细菌性病因（梅毒、心内膜炎）在内的感染性病因检测均为阴性,使得感染性病因不太可能。
 
鉴于弥漫性血管病变伴炎性标记物升高,临床上需高度怀疑炎性血管炎。经风湿科会诊,患者开始使用大剂量静脉注射舒美洛尔治疗。

尽管进行了两轮大剂量的类固醇治疗,该患者仍反复卒中发作,复查MRI可见新发缺血性病变（图1,C）。
 
问题思考：
1.此时如何进行鉴别诊断？
2.考虑哪些治疗方法？
3.还需要进行哪些检查？

治疗



考虑到患者的卒中复发,将鉴别诊断调整为包括中枢神经系统受累的炎性全身性血管炎或淋巴增生性疾病。经患者、家属、神经病学和风湿病学小组讨论后启用环磷酰胺治疗假定的血管炎,复方新诺明（Septra）用于预防肺炎克氏杆菌肺炎。因患者有慢性轻度血小板减少症和正常细胞性贫血,为此在使用环磷酰胺2天后完成了骨髓活检,结果显示正常的细胞骨髓具有三联造血功能,没有淋巴瘤或其他浸润性病理的迹象。常规的脑血管造影显示,血管串珠样改变在进展,并累及枕动脉。双侧枕动脉活检显示非特异性增生和内弹性层丢失。

用环磷酰胺和Septra治疗后,患者的血小板降至30×109 / L,血红蛋白降至67 g / L,无出血迹象。Septra停药,但血小板减少和低血红蛋白仍在恶化。复查胸部、腹部和骨盆CT显示主动脉壁（内脏段）轻度平滑性增厚,向两侧延伸至肾动脉,提示大血管炎。患者为此开始IV免疫球蛋白治疗假定的自身免疫性血细胞减少症,并在初次就诊后3个月复查骨髓活检。结果显示出异常大B淋巴细胞斑块状间质浸润,与大B细胞淋巴瘤相符,并且C-MYC和BCL2双阳性（图1）。CD34染色显示1到2处可能有血管内受累的病灶。考虑到患者的卒中复发和弥漫性血管病变,临床诊断为血管内淋巴瘤（IVL）。由于患者病情恶化,采取了姑息治疗措施,患者在2天后死亡。
 

讨论



尽管副肿瘤性血管病可在大B细胞淋巴瘤之前出现[5],但该患者最终诊断是很可能的IVL,其是一种罕见的淋巴瘤变异类型,局限于血管腔,好发于中枢神经系统和皮肤[6]。IVL会阻塞动脉血流,导致包括大脑在内的各种器官缺血。发病率约为0.5 / 1,000,000,诊断困难,超过50％的病例为死后尸检确认[7]。IVL临床表现存在种族差异,可分为西方和亚洲两个亚型[8]。在西方人群中,中枢神经系统和皮肤受累较常见,26％–32％的病例累及骨髓、脾脏和肝脏等部位。相反,只有不到27％的亚洲IVL患者会出现神经系统和皮肤受累,而骨髓受累更为常见,超过50％的患者也会累及脾脏或肝脏。在亚洲IVL患者中,最常见的CNS表现是认知障碍或痴呆,占所有CNS表现的60％。卒中样症状见于7.6％的病例[9,10]。

IVL的诊断是通过中小血管内的大淋巴瘤细胞的识别（图2）[4]。当怀疑诊断时,建议对受累和未受累的区域进行多次皮肤活检,脑活检和大脑血管活检也可能具有诊断意义。如果颅外器官功能障碍很明显,则应从这些部位进行活检。与其他淋巴瘤亚型不同,IVL中骨髓、淋巴结、外周血和脑脊液很少受累,因此通过这些部位的检查明确诊断具有挑战性[8]。

IVL没有最佳的治疗方法,因为大多数病例发现时已广泛播散,并且临床过程正在迅速发展。化疗药为常用方案,特别是基于蒽环类的方案。总体预后要比经典弥漫性大B细胞淋巴瘤差[8]。


该病例说明了诊断IVL的挑战,对于对免疫抑制无反应的累及中小血管的进行性血管病患者应考虑IVL。
 
1592807282822249.jpg
图2 患者骨髓组织病理学结果。复查骨髓活检的组织病理学结果表现为弥漫性大B细胞淋巴瘤。
 

参考文献：

1. Forbess L, Bannykh S. Polyarteritis nodosa. Rheum Dis Clin N Am 2015;41:33–46.

2. Samson M, Jacquin A, Audia S, et al. Stroke associated with giant cell arteritis: a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:216–221.

3. Birnbaum J, Hellmann DB. Primary angiitis of the central nervous system. Arch Neurol 2009;66:704–709.

4. Qureshi AI, Caplan LR. Intracranial atherosclerosis. Lancet 2014;383:984–998.

5. Diniz SB, Abalo-Lojo JM, Chahud F, Ugradar S, Cruz AAV. Systemic diffuse large B-cell lymphoma presenting as bilateral orbital vasculopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2019;35:e6.

6. Momota H, Narita Y, Miyakita Y, Shibui S. Intravascular lymphoma of the central nervous system presenting as multiple cerebral infarctions. Nagoya J Med Sci 2012; 74:353–358.

7. Usuda D, Arahata M, Temaru R, et al. Autopsy-proven intravascular lymphoma presenting as rapidly recurrent strokes. Case Rep Oncol 2016;9:148–153.

8. Ponzoni M, Ferreri AJM, Campo E, et al. Definition, diagnosis, and management of intravascular large B-cell lymphoma: proposals and perspectives from an international consensus meeting. J Clin Oncol 2007;25:3168–3173.

9. Intravascular Large Cell Lymphoma. UpToDate. www.uptodate.com/contents/intravascular-large-cell-lymphoma?search=intravascular%20lymphoma&-source=search_result&selectedTitle=1;22&usage_type=default&display_rank=1. Accessed April 7, 2019.

10. Fonkem E, Dayawansa S, Stroberg E, et al. Neurological presentations of intravascular lymphoma (IVL): meta-analysis of 654 patients. BMC Neurol 2016;16:9.

 

原文索引：Ronda Lun, Naomi Niznick, Ruth Padmore, Jonathan Mack. Clinical Reasoning: Recurrent strokes secondary to unknown vasculopathy. June 02, 2020; 94 (22).




阅读原文


更多内容vip可查看