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首页| 后循环卒中易漏诊？这个病例帮你理清思路 原创 Mia 医脉通神经科 今天 后循环卒中由于临床症状颇具混淆性,一直是让神经科急诊防不胜防的一种疾病。且与其他类型的卒中相比,后循环卒中的识别更为困难,而如果误诊或诊断延迟,则可能造成破坏性后果。本文以一个病例做引,对后循环卒中诊断中的一些问题进行讲解,以期对临床医生有所帮助。 医脉通编译整理,未经授权请勿转载。 病例回顾 63岁男性,既往有先兆性偏头痛、高血压和焦虑症病史,由于头痛5天而在当地急诊部门就诊。患者的头痛与以往的偏头痛发作有类似之处,但变得比平时更严重,并且伴有间歇性复视、失衡、言语和吞咽障碍。患者在当地急诊接受静脉输液和镇痛治疗,出院诊断为“偏头痛”。 出院后第2天,患者的症状再次恶化,临床检查发现垂直方向复视,凝视诱发急跳性眼震,共济失调步态,以及右侧过指试验阳性。头部CT和血管造影显示右侧椎动脉V3和V4段（远端）血栓,以及右侧小脑上动脉供血区域梗死；随后的MRI扫描进一步显示了其他部位的后循环梗死（图1）。 1.jpg 图1 患者的影像学检查,A、B：轴位T2序列；C、D：轴位DWI序列；E：MR血管造影。可见右侧枕叶和小脑的急性梗死,右侧椎动脉显影突然中断（粗箭头）,左侧椎动脉（细箭头）迂曲上行,终止于小脑后下动脉（中断箭头）,基底动脉（三角箭头）未接受来自双侧椎动脉的供血,而是显示Willis环的逆行充盈 临床思考——为什么后循环卒中容易漏诊？ 通过上述病例诊治过程,说明在临床中,后循环卒中确实很难识别,特别是后循环TIA患者,很可能在就诊的时候症状便已经缓解。由于首诊医生没有注意到复视、吞咽困难和构音障碍的重要性,因此出现了漏诊。此外,偏头痛病史也为医生带来了更为复杂的诊断窘境,具体包括： ? 偏头痛患者本身便更容易出现继发于急性局部缺血的头痛； ? 先兆偏头痛患者卒中发生率较高； ? 偏头痛更常与颈动脉和椎动脉夹层相关； ? 偏头痛也可引起暂时性神经功能缺损而无头痛。 如何准确诊断后循环卒中？ 熟知后循环卒中的典型临床症状和体征 后循环卒中在全部缺血性卒中里约占20%。在所有后循环卒中患者中,超过1/3的患者在急诊首诊时被误诊,这一比例是前循环卒中误诊率的3倍以上。有研究显示,后循环卒中最常见的症状和体征包括头晕、单侧肢体无力、构音障碍、头痛、恶心呕吐、共济失调、眼球震颤。而国内的一项大型注册研究显示,对于后循环卒中诊断预测价值最高的体征是交叉感觉障碍、交叉运动功能障碍、动眼神经麻痹和象限盲。不过这些征象的灵敏度很低。 不过,由于一些常见的综合征并不限于后循环卒中,因此想要区别前循环和后循环卒中也并不容易。表1列出了前循环和后循环卒中的主要区别。 1-1.jpg 由于后循环提供了脑干、小脑和枕叶皮质的供血,有一些特征性的临床表现形式值得参考： ? 运动功能障碍,包括肢体无力、笨拙,或上下肢任何组合形式的瘫痪及四肢瘫痪,有时在不同的发作中瘫痪肢体可从一侧变为另一侧； ? “交叉”的综合征,包括同侧颅神经功能障碍和对侧的长运动或感觉束功能障碍,高度提示后循环卒中的可能； ? 感觉障碍,麻木感、肢体任何组合的感觉丧失或感觉异常,有时累及全部四肢或双侧面部； ? 同向偏盲； ? 共济失调、失衡或不稳定感； ? 眩晕,伴或不伴恶心或呕吐； ? 眼肌麻痹引起的复视； ? 吞咽困难或构音障碍； ? 孤立的意识水平下降不是典型的卒中症状,但可能由双侧丘脑或脑干缺血引起。 后循环TIA患者的症状常常比较轻微,如构音障碍或复视,但后续可能会出现严重的后果。一些患者的症状可能并不符合传统的TIA标准,但同样与后循环卒中的风险有关,而这可能是诊断后循环卒中的一个真正的挑战。 仔细的病史采集 临床医生需要关注患者症状的确切发生过程和性质。如所有卒中那样,后循环卒中的症状和体征通常突然出现,但发病原因可能不是严重动脉粥样硬化疾病或小血管闭塞。医生需要询问传统的心血管危险因素和心房颤动病史,同时考虑提示动脉夹层的特征表现,如新发的单侧后颈部疼痛、反复颈部运动史、头颈部创伤等。 后循环卒中患者最常见的症状和体征包括：头晕眩晕、单侧肢体无力、构音障碍、头痛、恶心呕吐、步态不稳、单侧肢体共济失调、眼球震颤。虽然眩晕是最常见的症状,但仍然仅有不到一半的患者会表现出这种症状。此外不太常见的症状,包括复视、视力丧失、定向力障碍、意识混乱和记忆障碍,也是需要记住的表现。 表现为孤立的头晕或头痛是误诊的最常见原因。应当向每位表现为这些症状的患者采集详细的“后循环”相关病史,特别要侧重于识别可能未被立即报告的任何其他后循环症状,或如上所述的卒中风险因素。 关于头晕的病史描述尤其重要,需要区分眩晕（旋转或运动的感觉）、不平衡（行走时感觉不稳定）、晕厥前状态（即将失去意识的感觉）和轻度头晕,其中眩晕和不平衡最能提示后循环缺血。然而在临床实践中,头晕往往不能被明确地归入上述类别中。 查体及辅助检查 后循环缺血性卒中的诊断基于快速发展的局灶性（或偶尔全身性）的神经症状,并且除了血管性病因之外,没有其他明显的可以作为解释的病因。应为患者提供全面的神经系统检查,特别要关注眼球运动、肢体力量和协调性问题。 对于出现急性神经症状的患者,应该维持对后循环卒中的怀疑,在初始评估阶段,重要的是确定症状的发作急性特点,并确定患者是否经历了典型的后循环卒中症状,如急性复视、视野障碍或吞咽困难。应当对视野缺损、眼动异常和共济失调进行评估,并进行HINTS检查,以与外周前庭疾病相鉴别。 所有疑似卒中的病例都需要进行CT或MRI检查来排除出血,MRI的DWI序列则是检查后循环卒中的首选影像学检查。如果考虑进行溶栓治疗,那么通过CT或MRI血管造影来基底动脉闭塞是必不可少的。对于后循环TIA患者,推荐进行MRI的评估。它可以协助鉴别可能与卒中和TIA的疾病,也可以协助评估后循环供血区的情况,如果DWI序列存在异常,则可以独立预测TIA后的早期卒中风险。 另外,为了协助鉴别脑卒中与其他较为罕见的类似疾病,如果患者存在发热,或影像学特征并不典型,则可能需要进一步的腰椎穿刺检查。 小结 后循环卒中可引起各种非特异性症状,超过1/3的后循环卒中患者最初被误诊；对于新发眩晕、失衡、头痛患者,以及既往偏头痛的患者出现了头痛性质改变时,应当考虑到后循环卒中的可能性；对于孤立性眩晕患者,如果HINTS检查为阴性,则有助于排除后循环卒中。 参考文献： [1] Sparaco, M., Ciolli, L. & Zini, A. Posterior circulation ischaemic stroke—a review part I: anatomy, aetiology and clinical presentations. Neurol Sci. 2019:1995–2006. [2] áine Merwick, David Werring. Posterior circulation ischaemic stroke. BMJ 2014; 348: g3175. [3] Gargi Banerjee, Sheldon P Stone, David J Werring. Posterior circulation ischaemic stroke[J]. BMJ, 2018, 361: k1185. [4] Tsang B K, Chen A S, Paine M. Acute evaluation of the acute vestibular syndrome - differentiating posterior circulation stroke from acute peripheral vestibulopathies[J]. Internal Medicine Journal, 2017. [5] 刘雪云, 胡小伟, 蔡秀英,等. 后循环缺血早期识别的研究进展[J]. 临床神经病学杂志, 2018(2). 点击「阅读原文」可查看及检索历史文章！ 阅读原文 相关阅读 关于脑卒中（中风）,你想了解的都在这里..... 关于脑卒中（中风）,你想了解的都在这里..... ... 雨诺健康 不喜欢 不看的原因 确定 内容质量低 不看此公众号 对卒中不感兴趣 对高血压不感兴趣 卒中后打嗝打了 18 个月,顽固性呃逆如何应对？ 卒中后打嗝打了 18 个月,顽固性呃逆如何应对？ ... 神经时间 不喜欢 不看的原因 确定 内容质量低 不看此公众号 对卒中不感兴趣 对医疗不感兴趣 脑卒中发生时,抓住这次机会,有可能逆转命运 脑卒中发生时,抓住这次机会,有可能逆转命运 ... 南京江北人民医院官方平台 不喜欢 不看的原因 确定 内容质量低 不看此公众号 对卒中不感兴趣 对医疗不感兴趣 更多文章 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看 |