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首页| 暗藏玄机│机化性肺炎治疗3个月,患者呼吸困难仍加重 原创 医脉通 医脉通呼吸频道 昨天 患者男,75岁,因呼吸困难加重、活动耐量下降、肌痛和需氧量增加被转诊至我机构。初次转诊前9个月,患者因急性低氧性呼吸衰竭至外院就诊,右侧视频辅助胸腔镜（VATS）肺活检,显示机化性肺炎（OP）。患者接受长期类固醇治疗,从每日1 mg/kg开始,在 6 个月内逐渐减量至每日20 mg泼尼松和持续吸氧（2 L/min）。曾尝试进一步减少泼尼松剂量,但导致呼吸困难、发热和肌痛恶化。尽管接受了3个月的最佳药物治疗,但患者因进行性呼吸困难、需氧量增加至6 L/min、疲劳和肌无力再次前往我机构就诊。 医脉通编译整理,未经授权请勿转载。 体格检查 呼吸困难,听诊双侧吸气性湿罗音。患者无发热、喘息、心脏杂音、下肢水肿、关节肿胀、杵状指、皮疹、皮肤改变。 BP 115/70 mmHg、HR 91次/min、RR 16 次/min。吸入6 L/min 氧气时,SO295%。 肺功能检查 患者肺功能检测（图1）,显示使用支气管扩张剂后FVC为1.75L（42%的预计值）、FEV1为1.54 L（51%的预计值）、FEV1/FVC为88%、肺总量为3.03 L（48%的预计值）,肺一氧化碳弥散量为10.2 mL/mm Hg/min（41%预计值）。 图1 肺功能检测 HRCT表现 胸部高分辨率CT（HRCT）扫描（图2）,主要表现为双基底、片状磨玻璃影、牵拉性支气管扩张和支气管扩张。右肺上叶有1.3cm薄壁空洞,与既往已知的肺球孢子菌病诊断一致。肺活检显示急性肺损伤,无明显间质纤维化。有轻微的慢性细支气管炎。这些表现比典型OP更严重,代表弥漫性肺泡损伤的后期阶段。 图2 A~C HRCT显示片状磨玻璃影（A和C）、牵拉性支气管扩张（B）和支气管扩张（C）。 血细胞计数和全套代谢功能检测均在正常范围。血清醛缩酶10.1 IU/L（正常范围,1.2-7.6 IU/L）和肌酸激酶 626 IU/L（正常范围,52-355 IU/L）均升高。评价结缔组织病（CTD）的血清学试验结果：抗核抗体（ANA）（阳性；<1:40）、SSA 抗体（阳性）、RNA聚合酶抗体（阴性）、Jo-1抗体（阳性）,但其他抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体为阴性。 诊断：抗合成酶综合征 讨论 2010年,Connors等首次提到了抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome,AS）的诊断标准,AS是特发性炎症性肌病的一种类型。该综合征的特征是存在ARS自身抗体（Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo、YRS）和以下临床表现之一：间质性肺疾病（ILD）、关节炎、雷诺现象、发热或机械手。AS 最常见的临床和血清学特征分别包括 ILD（86%）和 Jo-1 抗体（Ab）（80%）。AS 患者之间存在显著的临床异质性。Jo-1 Ab阳性的患者更常表现为关节炎、肌炎和机械手,而Jo-1 Ab阴性的患者表现为发热和 ILD AS发病机制尚未完全阐明,但被认为与不当的促炎过程有关。有人认为病毒感染诱发的细胞免疫过程与肌炎-ILD有关。 患者临床病程 Jo-1Ab、组织活检证实了机化性肺炎,发热与AS诊断一致。包括ARS（PL-7、PL-12、EJ、OJ）、肌炎特异性及相关的自身抗体（Ku、SRP、Mi-2）在内的完整肌炎检测结果为阴性。 患者对类固醇的治疗反应适度,可能与存在Jo-1和SSA抗体有关。因此,患者改用吗替麦考酚酯（MMF）和每月注射免疫球蛋白（IVIG）500mg/kg联合治疗,成功将泼尼松剂量从每日20 mg降至每日10 mg。肺康复治疗是明确的可以改善运动耐力和能力的非药物治疗方法。 5个月治疗期间,患者接受MMF治疗时,每月监测白细胞减少（表1）。患者的多个临床参数改善,包括醛缩酶和肌酸激酶水平恢复正常（分别10.1~5.5 IU/L 和 626~275 IU/L）、运动能力和必要的氧疗减少（表1）。 表1 吗替麦考酚酯和 静脉用免疫球蛋白辅助治疗期间的临床参数 要点总结 1. 建议在对新诊断为ILD的患者进行初步评估时,应检测CTD自身抗体。即使患者无肌痛和关节痛,也应进行tRNA自身抗体和肌炎特异性/相关抗体的检测,因为ILD可能是AS早期唯一的表现。 2. Jo-1抗体是ILD相关的最常见ARS抗体。出现抗SSA抗体可能预示着HRCT 纤维化评分较高和对免疫抑制治疗的反应降低 3. PL-7和 PL-12抗体与临床病程快速下降、ILD纤维化评分较差和生存率较差相关。 4. 皮质类固醇是AS相关ILD 的一线治疗药物。由于长期使用皮质类固醇的不良反应,应考虑使用免疫调节剂（如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、IVIG 或利妥昔单抗）,减量使用皮质类固醇。 5. IVIG应作为AS相关ILD 或AS伴活动性肌炎晚期患者的辅助治疗。 医脉通编译整理自： TsengSteve,Olson Kurt,Shamsid-Deen Nafis et al. A 75-Year-Old Man With OrganizingPneumonia Presenting With Worsening Dyspnea.[J] .Chest, 2020, 157: e161-e164. 阅读原文 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看 |