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首页| 在线冠脉介入案例丨"利器在手,何惧磐石","乒乓"指引导管技术辅助前三叉钙化旋磨一例 原创 刘文楠 徐绍鹏 心在线 今天 栏目介绍 心2副本.png 《在线冠脉介入案例》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的冠脉介入疑难复杂病例专栏,针对导管室中遇到的有示教意义的典型案例,深入探讨介入治疗的重点和难点,分析治疗过程中的得与失,旨在帮助青年医师提高对疑难复杂病例的处置能力。 在本期冠脉复杂介入病例中,我们和大家分享一例冠状动脉前三叉严重狭窄伴钙化病变的高龄患者,一起来看治疗过程。 1 病例概况 病史 患者,男性,86岁,主诉"心前区疼痛5年、加重1个月"入院。患者5年前出现胸痛,外院冠脉造影示三支血管病变,其拒绝外科手术,服用阿司匹林、他汀等药物治疗。近1个月来,患者胸痛发作频繁伴呼吸困难,进餐、如厕等日常活动均可诱发,就诊我院。患者有眼底出血史8年,吸烟10支/日*40年。 体格检查 体温36.8℃,脉搏76 bpm,呼吸18 bpm,血压130/68 mmHg。神清语利,查体合作,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音；心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢轻度水肿；右桡动脉搏动弱,右股动脉搏动未触及,左股动脉搏动弱。 辅助检查 肌酸激酶（CK）1.0 U/L,肌酸激酶同工酶 MB（CKMB）1.0 U/L,肌钙蛋白T（TNT）<0.05 ng/ml,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.49 mmol/L,脑钠肽（BNP）309 pg/ml,肌酐清除率（Ccr）57.91 ml/min·1.73m2,肌酐（Cr）111 μmol/L。 入院心电图示窦性心律,广泛导联ST段压低,AVR导联ST段抬高。 回溯病史,近2个月来心脏功能显著下降。 2 入院诊断及给药 1. 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛,陈旧性下壁侧壁后壁心肌梗死,心功能III级（NYHA分级） 陈旧性眼底出血 GRACE评分176分 CRUSADE评分39分 2. 院内给药 患者入院后予以阿司匹林100 mg Qd,替格瑞洛90 mg Q12h,阿托伐他汀20 mg Qn,雷贝拉唑10 mg Qd；因心功能下降,给予托拉塞米 20 mg Qd,螺内酯 20 mg Qd,氨氯地平5 mg Qd；因有静息型心绞痛发作,入院后予以尼可地尔静脉泵入治疗。 3 介入策略及治疗 1. 患者临床特点 患者的临床特点如下。 （1）高龄男性； （2）静息型心绞痛,伴近期心功能显著下降； （3）右桡动脉搏动弱,右股动脉搏动未触及,左股动脉搏动弱,手术入路可能受限； （4）高龄,有眼底出血病史,出血风险较高。 因患者高龄,手术难度大,手术风险高,缺血及出血风险均是高危,预期冠脉介入治疗复杂性高,但患者有静息型心绞痛反复发作,近期心功能显著下降,与患者及家属充分沟通后,决定进行冠脉造影及冠脉介入治疗。 2. 冠脉造影 冠脉造影结果见图1。冠脉左主干末端狭窄90%,前降支开口狭窄90%,近中段弥漫钙化,回旋支开口狭窄90%,近中段弥漫钙化；右冠状动脉开口及近段狭窄90%伴钙化,中段闭塞。 图1. 冠脉造影图。 3. 血运重建策略选择 因患者的冠状动脉严重钙化,无论外科手术还是介入治疗,均风险很高。EuroSCORE评分5分,冠脉旁路移植术中死亡率达5.81%；SYNTEX II评分66.4,术后4年死亡率达77%,其血管病变适合外科治疗,但患者及家属坚定拒绝外科手术。 患者的心功能明显下降,药物治疗难以达到预期效果。介入治疗难度大,外周血管差,入路受限,术中出血及血栓风险高,心功能差,术中缺血可诱发急性心衰及恶性心律失常,前三叉及严重钙化病变,左冠优势型,回旋支巨大且保护困难。遂决定"见招拆招",介入处理策略如下图示。 4. 介入治疗过程 介入治疗过程见图2~图10。 图2. 左侧股动脉植入IABP,预置左股静脉鞘管。 图3. 左桡动脉置入6F EBU3.5指引导管备用,右肱动脉置入7F EBU3.0导管。 图4. 用1.5*15 mm球囊kissing前降支和回旋支开口狭窄。 图5. IVUS导管不能通过前降支开口。 图6. 旋磨头直径1.75 mm,转速13.5万转/分,5次未能通过,回旋支开口狭窄较前加重。 图7-1. 备用指引导管送入Sion blue,并用2.0*15 mm NC球囊以12个大气压扩张回旋支开口。 图7-2. 备用指引导管送入Sion blue,并用2.0*15 mm NC球囊以12个大气压扩张回旋支开口。 图7-3. 备用指引导管送入Sion blue,并用2.0*15 mm NC球囊以12个大气压扩张前降支开口。 图8-1. 旋磨头直径1.75 mm,转速18万转/分,2次通过,前降支钙化减轻。 图8-2. 旋磨头直径1.75 mm,转速18万转/分,2次通过,前降支钙化减轻。 图9-1. 图9-2. 旋磨头直径1.75 mm,转速13.5万转/分,抛光5次及旋磨后造影。 图9-3. 旋磨头直径1.75 mm,转速13.5~18万转/分,8次未通过；旋磨头直径1.5 mm,转速18万转/分,5次通过。 图10-1. 旋磨头直径1.75 mm,转速13.5万转/分,抛光5次及旋磨后造影。 图11. 旋磨术后IVUS可见前降支开口高度狭窄,无超过180°钙化,无明显钙化结节。 图12. 旋磨术后回旋支,回旋支开口高度狭窄,最小管腔面积（MLA）2.43 mm2。 前三叉病变处理策略 图13. 前三叉病变处理策略。 于左主干-前降支近段置入支架,回旋支开口用药物球囊处理。 术中过程见图14~图15。 图14-1. 用3.0*40 mm Bingo药物球囊以10个大气压扩张回旋支开口,于左主干-前降支置入Alpha 3.0*24 mm支架。 图14-2. 用3.0*40 mm Bingo药物球囊以10个大气压扩张回旋支开口,于左主干-前降支置入Alpha 3.0*24 mm支架。 图15-1. 用3.0*12mm NC球囊以12~20个大气压扩张前降支支架,用4.0*8 mm NC球囊以12个大气压扩张左主干支架。 图15-2. 用3.0*12mm NC球囊以12~20个大气压扩张前降支支架,用4.0*8 mm NC球囊以12个大气压扩张左主干支架。 术后冠脉造影结果图16。 图16. 术后冠脉造影图。 图17. 术后IVUS结果：左主干支架膨胀、贴壁良好,前降支开口管腔面积6.58 mm2；回旋支开口管腔面积5.09 mm2。 术后心电图。 术后2个月,患者无胸痛及呼吸困难发作,复查超声心动图LVEF提高至0.60。 术后6个月,患者复查冠脉造影,结果见图18。 图18. 术后6个月复查冠脉造影图。 4 术者徐绍鹏教授点评 1. 介入治疗的难点 这是一例高龄、冠状动脉严重钙化的患者,合并近期静息型心绞痛发作,心功能显著下降,同时存在较高的出血及缺血风险。从病情发展来看,其冠状动脉有严重的三支病变,是有手术指征的高危患者（CHIP患者）。 从手术策略看,右冠状动脉慢性闭塞,左冠状动脉血供对患者尤为重要,病变累及前三叉伴严重钙化,但患者拒绝外科手术,为保证远期效果,冠脉旋磨势在必行。前三叉钙化病变旋磨治疗存在回旋支闭塞的风险；同时患者心功能差,术中存在循环崩溃风险,需循环辅助支持。该患者只有双侧桡动脉和左侧股动脉入路可用,需充分准备,安排入路使用。 2. 介入策略 针对患者心功能差,我们经左股动脉置入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环,保证介入过程中循环的稳定。经右肱动脉送入7F EBU3.0指引导管,对左主干-前降支以及左主干-回旋支病变进行主动旋磨。经左侧桡动脉送入6F EBU 3.5指引导管备用,一旦旋磨过程中出现边支闭塞,可经过备用指引导管而迅速开通,保证心功能稳定。 由于冠状动脉钙化病变常常伴有血管成角、扭曲等情况,进行经皮冠脉介入治疗（PCI）时,介入成功率显著下降,主要是相关并发症风险增加造成,例如球囊或支架难以通过、球囊通过后难以充分扩张、球囊破裂、支架脱载、冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔和支架内血栓形成等。 为改善冠脉钙化病变患者的PCI效果,对冠状动脉钙化病变进行主动旋磨,能够销蚀钙化斑块,增加病变的顺应性,使病变易于扩张,器械更容易通过,减少夹层及撕裂的危险,提高介入治疗成功率。 针对患者的左主干-前降支高度狭窄伴严重钙化,采用1.75 mm磨头14万转旋磨,难以通过前降支开口,并导致回旋支血流受影响,即刻采用备用的6F EBU 3.5指引导管,送导丝球囊进入回旋支开口扩张,保障回旋支血流供应,维持循环稳定,避免了使用原7F EBU3.0指引导管交换器械,保证了回旋支的快速开通。 对前降支旋磨时,由于旋磨头不能通过,我们采用了增大旋磨速度的方式通过。研究表明,相同旋磨头,旋磨速度越快,磨头旋磨的截面积越小。因此,我们采用中低速旋磨对病变进行抛光和修饰,采用高速旋磨通过狭窄病变。而对于回旋支病变,1.75 mm旋磨头18万转/分高速旋磨仍无法通过,故采用减小旋磨头（1.5 mm）的方式通过病变。 图19. 最低旋磨速度与斑块消蚀之间的关系。 由于该患者高龄,有眼底出血病史,可能难以耐受长期的双联抗血小板治疗。为降低远期支架内血栓形成风险,我们采取了较为简单的处理方式,即采用3.0*40 mm药物球囊处理回旋支开口,之后于左主干-前降支置入Alpha 3.0*24 mm支架。 术后冠脉造影及IVUS检查证实,左主干-前降支支架贴壁良好,管腔获得满意；回旋支开口管腔面积5.09 mm2,近远端无夹层,效果满意。术后半年的随访,复查造影前三叉病变特别是回旋支开口管腔获得满意,并没有严重的再狭窄,证实了我们对前三叉病变选择单支架CROSSOVER+ 药物球囊策略的合理性。 往期回顾 在线冠脉介入案例丨曲径通幽,经内乳动脉行前降支PCI一例 在线冠脉介入案例丨两次冠脉搭桥术后介入显光芒：一例CHIP患者介入启示 在线冠脉介入案例丨独辟蹊径、软硬兼施,冠脉搭桥术后原位血管PCI 一例 阅读原文 微信扫一扫 关注该公众号 更多内容vip可查看 |